กรอกแบบฟอร์มเพื่อเสนอความช่วยเหลือ

ข้อมูลติดต่อ (เป็นความลับ)

ทางทีมงานจะใช้ติดต่อประสานงานเพื่อการติดต่อขอความช่วยเหลือ โดยหากจำเป็นต้องเปิดเผยข้อมูลติดต่อของท่านต่อบุคคลที่สาม ทางทีมงานจะติดต่อไปเพื่อขอความยินยอมจากท่านก่อนทุกครั้ง

ข้อมูลที่เปิดเผย
ต้องการบริจาค
อุปกรณ์ จำนวน
หน้ากาก N95 หน้ากาก N95
ชุด PPE (Personal Protective Equipment) ชุด PPE (Personal Protective Equipment)
ถุงหุ้มรองเท้ากันน้ำ
Surgical Mask Surgical Mask
Face Shield Face Shield
กล่องป้องกันการกระจายของสารคัดหลั่งขณะใส่ท่อช่วยหายใจ กล่องป้องกันการกระจายของสารคัดหลั่งขณะใส่ท่อช่วยหายใจ
กาวน์กันน้ำ/เสื้อคลุมพลาสติกกันน้ำ กาวน์กันน้ำ/เสื้อคลุมพลาสติกกันน้ำ
แอลกอฮอล์เจล แอลกอฮอล์เจล

เพื่อเป็นไปตามข้อกำหนด ของ พ.ร.บ. คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล (2562) ทางทีมงานจะไม่มีการเปิดเผยข้อมูลแก่บุคคลภายนอกโดยไม่ได้รับความยินยอมจากท่านก่อน มีการเก็บรักษาข้อมูลอย่างมั่นคงและปลอดภัย จำกัดผู้เข้าถึง และหากต้องการลบข้อมูลของท่านออกจากฐานข้อมูลของเรา ท่านสามารถติดต่อเพื่อขอลบข้อมูลได้ทุกเมื่อ